Anlage 6 BMV-Z kompakt: Die wichtigsten Regelungen zu EBZ und Gutachterverfahren bei Zahnersatz

Elektronisches Beantragungs- und Genehmigungsverfahren (EBZ)

  • Der Heil- und Kostenplan (HKP) wird vom Zahnarzt erstellt und elektronisch an die Krankenkasse übermittelt.
  • Die Krankenkasse hat 3 Wochen Zeit, eine Kostenübernahmeerklärung mit Festzuschuss abzugeben.
  • Erst nach Bewilligung des Festzuschusses darf mit der Behandlung begonnen werden.
  • Einige Befunde (z. B. 6.0 bis 6.10, 7.3, 7.4, 7.7, 1.4, 1.5) benötigen keine vorherige Bewilligung, können aber trotzdem freiwillig beantragt werden.
  • Härtefälle müssen vor Behandlungsbeginn zur Bewilligung vorgelegt werden.

Änderungen, Zahnarzt- oder Kassenwechsel

  • Bei Änderung des Befunds muss ein neuer HKP als Änderungsantrag gestellt werden.
  • Beim Zahnarztwechsel während der Behandlung: grundsätzlich neuer Antrag mit Neuplanung erforderlich.
  • Beim Krankenkassenwechsel:
    • Alte Kasse informiert Zahnarzt über das Ende des Leistungsanspruchs.
    • Zahnarzt übermittelt den alten HKP mit Hinweis "Krankenkassenwechsel" an die neue Kasse.
    • Keine erneute inhaltliche Prüfung durch neue Krankenkasse.

Gutachterverfahren – Allgemeines

  • Krankenkassen können HKPs durch Gutachter prüfen lassen, z. B. auf medizinische Notwendigkeit und Versorgung.
  • Die Entscheidung über die Kostenübernahme muss innerhalb von 6 Wochen erfolgen.
  • Das Gutachten erfolgt mit dem Vordruck 6a (Begutachtungsauftrag).
  • Planungsgutachten erfolgen vor Behandlung, Mängelgutachten nach Ausführung der Versorgung.

Planungsgutachten

  • Ziel: Prüfung des HKP auf Richtigkeit, Angemessenheit, medizinischer Standard.
  • Stellungnahme erfolgt innerhalb von 4 Wochen (Verlängerung möglich).
  • Der Gutachter kann:
    • Unterlagen anfordern
    • Untersuchung des Versicherten durchführen
    • Änderungen am HKP empfehlen

Mängelgutachten

  • Erfolgt nach Patientenbeschwerde über ausgeführte Leistungen.
  • Der Versicherte muss untersucht werden.
  • Der Gutachter bewertet:
    • Ob Mängel vorliegen
    • Welche Maßnahmen erforderlich sind (Nachbesserung, Neuanfertigung)
  • Bei Planungsfehlern, die vorher genehmigt wurden, keine Regressmöglichkeit für die Krankenkasse.

Obergutachterverfahren / Prothetik-Einigungsausschuss

  • Wenn Krankenkasse oder Zahnarzt mit einem Gutachten nicht einverstanden sind, gibt es zwei Wege:
    • Obergutachterverfahren (§ 5a)
    • Prothetik-Einigungsausschuss (§ 5b)
  • Einspruchsfrist: 1 Monat nach Zugang des Gutachtens.
  • Beide Seiten können das Verfahren anstoßen.
  • Bei Uneinigkeit kann eine Beschwerdeinstanz angerufen werden.

Kostenregelung

  • Erstgutachten (Planung oder Mangel): zahlt immer die Krankenkasse.
  • Obergutachten:
    • zahlt Krankenkasse, außer Zahnarzt verliert Einspruch → dann (anteilige) Kostenübernahme durch Zahnarzt.
  • Beim Prothetik-Einigungsausschuss:
    • Bei erfolglosem Einspruch trägt Zahnarzt ggf. alle Kosten.
    • Kosten gedeckelt auf Höhe eines Obergutachtens.